Brustkrebs (Mammakarzinom)

Darunter fällt zum Beispiel was Sie essen, wie viel Sie essen und wie Sie die Nahrung zubereiten. Experten sprechen vom sogenannten Ernährungsmuster. Kritisch wird hier vor allem der Verzehr von Fleischwaren, also etwa von Wurst und Schinken, gesehen. Gut ist dagegen eine Ernährung mit viel Ballaststoffen; sie sind in (Vollkorn-)Getreideprodukten oder Hülsenfrüchten enthalten, in geringerem Umfang auch in Gemüse und Obst. Übergewicht und zu wenig Bewegung – besonders nach den Wechseljahren – erhöhen das Risiko für Brustkrebs ebenfalls.

Alkohol ist ein weiterer Risikofaktor für Brustkrebs: Je mehr Alkohol eine Frau trinkt, desto mehr steigt ihr Risiko, an einem Mammakarzinom zu erkranken. Experten empfehlen daher, grundsätzlich wenig beziehungsweise gar keinen und nicht täglich Alkohol zu trinken. Ursache für die krebsfördernde Wirkung ist vermutlich das Acetaldehyd, eine durch den Stoffwechsel entstandene und nachweislich krebserzeugende (kanzerogene) Verbindung aus dem reinen Alkohol, dem Äthanol.

Für die krebserzeugende Wirkung ist aber vermutlich nicht nur der Alkohol selbst verantwortlich. Er beeinflusst außerdem auch den weiblichen Hormonhaushalt und führt zu erhöhten Östrogenspiegeln.

Auch Rauchen, ein dichtes Brustgewebe, hormonelles Ungleichgewicht beziehungsweise bestimmte Hormontherapien und Bestrahlungen des Brustkorbes in der Kindheit sind weitere Risikofaktoren für Brustkrebs. Ob eine Frau Kinder bekommen hat und wie viele, ob und wie lang diese gestillt wurden und wann eine Frau die erste und letzte Menstruation hatte, all das spielt ebenfalls eine Rolle bei der Entstehung eines Mammakarzinoms.

Für Sie besteht ein erhöhtes Risiko, an Brustkrebs zu erkranken

• Wenn Sie älter als 50 Jahre sind (allgemeines Altersrisiko: Im Alter steigt das Risiko an Krebs zu erkranken)
• Wenn nahe Verwandte (Mutter / Schwestern) bereits Brustkrebs hatten (familiäre Vorbelastung)
• Wenn Sie selbst schon früher an Brustkrebs erkrankt waren
• Wenn Sie eine bestimmte Art der Veränderung des Drüsengewebes haben (atypisch proliferierende Mastopathie). Dies ist anzunehmen, wenn
  • Beim Abtasten eine besonders knotige Brustdrüsenveränderung festgestellt wurde
  • In der Mammographie zahlreiche Mikroverkalkungen gefunden worden sind oder
  • Eine operative Gewebeprobe mikroskopische Zeichen für ein erhöhtes Entartungsrisiko ergeben hat
• Wenn Sie mit einer Hormontherapie behandelt werden / wurden oder Sie hormonelle Verhütungsmittel einnehmen / eingenommen haben.
• Wenn Sie nach den Wechseljahren übergewichtig sind und sich zu wenig bewegen
• Wenn Sie Alkohol trinken. Alkohol kann den Östrogenspiegel erhöhen. Dadurch steigt das Brustkrebsrisiko – und das bereits bei geringem Konsum.
• Wenn Sie aktiv oder passiv rauchen

In wenigen Fällen kann eine erbliche Belastung für Brustkrebs vorliegen. Frauen, auf die das zutrifft, haben ein deutlich höheres Risiko an einem Mammakarzinom zu erkranken; sie sind jünger, wenn die Krankheit ausbricht, und / oder es sind mehrere Familienmitglieder betroffen. Etwa fünf bis zehn Prozent der Brustkrebserkrankungen liegt eine solche erbliche Belastung zugrunde.

Wenn es in Ihrer Familie bereits Fälle von Brustkrebs gibt, bleiben Sie ruhig! Es bedeutet nicht, dass auch Sie zwangsläufig erkranken werden. Aber: Ihr persönliches Brustkrebsrisiko könnte erhöht sein. Lassen Sie sich von Ihrem Arzt über die Krebsfrüherkennung informieren und beraten!

Brustkrebs wird auch an männliche Verwandte vererbt.

Wichtig zu wissen: Auch Männer sind gefährdet. Denn Veränderungen (Mutationen) in den Genen BRCA 1 oder BRCA 2 können auch an männliche Verwandte vererbt und von diesen wiederum an ihre Kinder weitergegeben werden. Männer mit verändertem BRCA 1-Gen haben ein leicht erhöhtes Risiko, an Darm- und Prostatakrebs zu erkranken. Bei einer BRCA 2-Mutation besteht zusätzlich ein erhöhtes Risiko für Brustkrebs.

Deshalb sollten sich in Hochrisikofamilien auch die männlichen Familienmitglieder untersuchen lassen.

Weitere Informationen Familiärer Brust- und Eierstockkrebs

Ausführliche Informationen enthält der blaue Ratgeber "Familiärer Brust- und Eierstockkrebs".

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Im Rahmen der Diagnose von Brustkrebs wird der Arzt in einem ausführlichen Gespräch nach Ihren aktuellen Beschwerden fragen und wie lange Sie diese schon haben. Er wird sich auch danach erkundigen, welche Krankheiten Sie in der Vergangenheit bereits hatten und welche Sie vielleicht gerade haben. Auch Faktoren, die Ihr Brustkrebsrisiko erhöhen, sind für ihn wichtig. Denken Sie daran, dass Sie Ihrem Arzt sagen, welche Medikamente Sie einnehmen, auch ergänzende Mittel, die Ihnen kein Arzt verordnet hat (zum Beispiel Johanniskraut, Ginkgopräparate oder grüner Tee). Denn diese Substanzen können Nebenwirkungen oder Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten verursachen.

Vielleicht machen Sie sich vor dem Arztbesuch schon ein paar Notizen, damit Sie in dem Gespräch auch an alles denken.

Beschreiben Sie Ihrem Arzt all Ihre Beschwerden und Vorerkrankungen. Selbst Einzelheiten, die Ihnen unwichtig erscheinen, können für Ihren Arzt wichtig sein. Dazu gehören auch Informationen darüber, ob Sie vielleicht in Ihrem Beruf Faktoren ausgesetzt sind, die das Krebsrisiko erhöhen können. Der Arzt wird Sie aber auch nach bestimmten Dingen fragen und sich so ein umfassendes Bild machen.

Um den Tumor beurteilen zu können, gehört zur klinischen Untersuchung bei Brustkrebs vor allem die gründliche Tastuntersuchung der Brüste. Auch Ihre Achselhöhlen werden auf möglicherweise vorhandene Lymphknotenmetastasen hin abgetastet.

Die Mammographie ist eine spezielle Röntgenuntersuchung der Brust. Sie soll dem Arzt Klarheit darüber verschaffen, ob es sich bei verdächtigen Tastbefunden tatsächlich um ein Mammakarzinom handelt. Darüber hinaus gibt die Mammographie Aufschluss über die genaue Lage und Größe des Knotens in der Brust. Die Strahlenbelastung ist bei den modernen Mammographiegeräten für die Frau sehr gering.

Für die Untersuchung müssen Sie den Oberkörper freimachen. Fachleute empfehlen, dass Sie sich vor der Untersuchung im Brust- und Achselbereich nicht eincremen und auch kein Deo benutzen. Denn diese Stoffe können eventuell die Röntgenaufnahmen beeinträchtigen.

Bei der Aufnahme stehen Sie vor dem Mammographie-Gerät. Die Brust wird auf eine Plexiglasscheibe gelegt, eine zweite Scheibe nähert sich von oben beziehungsweise von der Seite und drückt die Brust zusammen. Manche Frauen empfinden dies als unangenehm oder sogar schmerzhaft. Je fester die Brust allerdings zusammengedrückt wird, desto besser ist die Qualität der Aufnahmen. Von jeder Brust werden zwei Röntgenaufnahmen gemacht: von oben nach unten und von der Mitte zur Seite. Der Arzt vergleicht die beiden Bilder und kann daraus mögliche Veränderungen und auch deren Lage in der Brust beurteilen. Insgesamt dauert die Mammographie etwa zehn bis 15 Minuten.

Ergänzend zur Mammographie kann im Rahmen der Diagnose von Brustkrebs die Ultraschalluntersuchung der Brust (Mammosonographie) erfolgen. Die unterschiedlich dichten Gewebe der Brust werfen (reflektieren) die Ultraschallwellen unterschiedlich zurück; so lassen sich Veränderungen von normalem Brustgewebe abgrenzen. Diese Methode kann wichtige Hinweise über Lage, Größe und Beschaffenheit des Tumors geben und die Frage klären, ob möglicherweise Lymphknoten befallen sind.

Die Ultraschalluntersuchung der Brust kann die Mammographie ergänzen, wenn diese kein endgültiges Ergebnis erbracht hat. Bei Frauen unter 40 Jahren, die noch ein relativ dichtes Brustgewebe haben, wird sie sogar bevorzugt vor der Mammographie eingesetzt.

Die Kernspintomographie (auch Magnetresonanztomographie oder kurz MRT genannt) der Brust ergänzt Mammographie und Ultraschall, wenn diese beiden bildgebenden Verfahren keine eindeutigen Ergebnisse im Rahmen der Diagnose von Brustkrebs bringen konnten. Sie ersetzt diese Untersuchungen nicht. Die MRT ist aufgrund ihrer hohen räumlichen Auflösung in der Lage, schon sehr kleine Herde in der Brust sichtbar zu machen.

Sie ist ein Bestandteil der intensivierten Früherkennung bei Frauen mit erhöhtem genetischen Brustkrebsrisiko (vor allem Trägerinnen des BRCA-Gens).

Auch wenn Tumormetastasen unklaren Ursprungs vorliegen, ein Rückfall ausgeschlossen werden soll oder nach einem Wiederaufbau der Brust das Implantat untersucht werden soll, kommt die MRT-Untersuchung zum Einsatz.

Nicht jede Auffälligkeit und jeder Knoten in der Brust ist automa­tisch ein Brustkrebs. Um die Diagnose endgültig zu sichern, ist daher immer eine Biopsie notwendig.

Die Biopsie muss immer erfolgen, bevor mit der Behandlung eines Mammakarzinoms begonnen wird. Denn die Informationen zu den Tumormerkma­len, die sich aus einer Gewebeprobe ergeben, sind für die wei­tere individuelle Therapieplanung sehr wichtig.

Dazu werden Gewebezylinder oder seltener Zellen aus dem verdächtigen Gewebe entnommen. Dieser Eingriff ist einfach, belastet die betroffene Frau wenig und kann in der Regel ohne Krankenhausaufenthalt erfolgen.

Es gibt verschiedene Biopsieverfahren. Welches davon bei Ihnen zum Einsatz kommt, hängt unter anderem davon ab, ob bereits ein Knoten in der Brust tastbar ist, ob dieser sich durch Ultraschall gut darstellen lässt oder ob (Mikro-)Verkalkungen untersucht werden sollen, die noch nicht tastbar sind und zum Beispiel bei einer Mammographie entdeckt wurden.

Stanzbiopsie

Kann ein Tumor getastet werden oder ist er in der Ultraschall­untersuchung sichtbar, ist die Stanzbiopsie heute die Standard­methode. Dazu wird eine etwa 1,5 Millimeter dicke Hohlnadel mit einem Stanzgerät mit hoher Geschwindigkeit in die Brust „geschossen“. Das klingt dramatisch, ist jedoch zumeist durch eine örtliche Betäubung völlig schmerzlos.

Der Arzt entnimmt dann drei bis fünf kleine zylinderförmige Gewebeproben aus unterschiedlichen Stellen des verdächtigen Gebietes. Die Haut muss dazu jedoch nur einmal durchstochen werden. Gelegentlich, etwa um einen Befall von Lymphknoten zu untersuchen, wird der Arzt Zellen mit einer Spezialspritze und einer hauchdünnen Nadel (Feinnadelpunktion) entnehmen. Dass er mit der Nadel das verdächtige Gebiet auch wirklich trifft, kont­rolliert er durch Ultraschall.

Vakuumbiopsie

Veränderungen, die nur in der Mammographie sichtbar sind, biopsiert der Arzt unter Röntgenkontrolle mit einer sogenannten Vakuumbiopsie. Der verdächtige Herd wird dabei durch Schrägaufnahmen aus verschiedenen Richtungen angepeilt, und ein Computer berechnet genau den Weg der Biopsienadel. Anschlie­ßend wird das verdächtige Gewebe durch ein Vakuum in die Hohlnadel eingesaugt und schrittweise möglichst vollständig entfernt. Trotzdem muss bei einem fraglichen oder bösartigen Befund anschließend eine offene Operation erfolgen. Um dabei die entsprechende Stelle in der Brust auch sicher wiederaufzufinden, wird am Ende der Biopsie eine kleine Metallmarkierung (Clip) in der Brust platziert, die später vor der Operation wiede­rum mit einem Draht markiert werden kann. Sollte sich herausstellen, dass die Veränderung gutartig ist, kann der Clip in der Brust verbleiben, ohne später Probleme zu bereiten.

Auch bei Veränderungen, die in der Kernspintomographie (MRT) sichtbar wurden, lässt sich das gleiche Verfahren der Biopsie anwenden.

Die Biopsie ist ein wichtiges Untersuchungsverfahren. Sie brau­chen keine Angst vor Schmerzen haben, in der Regel ist diese Untersuchung nach örtlicher Betäubung gut auszuhalten. Auch brauchen Sie sich keine Sorgen machen, dass bei der Entnahme Tumorzellen „ausgeschwemmt“ werden, die dann Metastasen bilden. Bisher gibt es dafür keinen wissenschaftlichen Beleg.

B-Klassifikation der Biopsie bei Brustkrebs

Das Gewebe, das bei der Biopsie entnommen wird, untersucht und begutachtet der Arzt anschließend unter dem Mikroskop genau (Histologie / Zytologie) und ordnet das Ergebnis der sogenannten B-Klassifikation zu. Diese Zuordnung ist noch keine endgültige Diagnose von Brustkrebs, auch wenn diese meistens schon möglich ist. Die B-Klassifikation hat aber entscheidenden Einfluss darauf, wie es nach der Biopsie bei einem Mammakarzinom weitergeht.

Unter den Kategorien B1 bis B5 ist die Gruppe B3 besonders wichtig: Ihr werden gutartige Veränderungen zugeordnet, von denen sich nicht sicher vorhersagen lässt, wie sie sich weiterentwickeln werden. Daher müssen sie zur Sicherheit meist operativ entfernt werden.

Ergibt die Biopsie einen gutartigen Befund, richtet sich das weitere Vorgehen danach, welche Beschwerden Sie haben. Wenn der Knoten in der Brust Sie stört, kann er operativ entfernt werden. Ist die Operation nicht notwendig, sollen regelmäßige Kontrolluntersuchungen gewährleisten, dass etwaige Veränderungen frühzeitig erkannt werden. Besprechen Sie das weitere Vorgehen mit Ihrem Arzt.

Bestimmung des Hormonrezeptor und HER2-Status

Anhand der Biopsieproben werden wichtige biologische Eigenschaften, sogenannte Tumor- oder Biomarker des Tumors, untersucht. Überprüft wird beispielsweise, ob der Brustkrebs sensibel für den Einfluss der Geschlechtshormone (Östrogen und Progesteron) ist. Mammakarzinome, die durch Hormone schneller wachsen, werden als Hormonrezeptor-positive Tumore bezeichnet. Sie können mit einer sogenannten antihormonellen Therapie behandelt werden. Zudem wird untersucht, ob die Tumorzellen Andockstellen für einen bestimmten Wachstumsfaktor – HER2 – an der Oberfläche aufweisen. Sie werden dann als HER2-positive oder HER2-negative Tumore bezeichnet.

Bestimmung des Markers Ki-67

Des Weiteren wird die Probe auf das Auftreten des Markers Ki-67 geprüft. Dieser Zellteilungsmarker findet sich in der Wachstumsphase auf Zelloberflächen und gibt Auskunft über die Wachstumsgeschwindigkeit des Tumors. Findet sich das Eiweiß Ki-67 in großen Mengen in der Biopsieprobe, kann das auf ein schnelles und aggressives Wachstum der Tumorzellen hindeuten.

Genexpressionstest

Mithilfe von Genexpressionstests lässt sich die Aktivität von verschiedenen Krebsgenen bestimmen, die mit Brustkrebs im Zusammenhang stehen. Gemessen werden hierzu verschiedene biologische Eigenschaften (Tumor- oder Biomarker) des Tumors. Der Test hilft zu beurteilen, wie hoch die Gefahr für einen Rückfall (Rezidiv) der Erkrankung ist und ob eine zusätzliche Chemotherapie empfohlen werden muss. Die Therapie kann somit genauer auf die Betroffenen zugeschnitten werden.

Die Kosten für einen Genexpressionstest werden bei einem Mammakarzinom nicht in allen Fällen von der Krankenkasse übernommen. Informieren Sie sich daher im Vorfeld bei Ihrem Arzt, ob die Kosten von Ihrer Krankenkasse übernommen werden.

Hat die Biopsie eindeutig festgestellt, dass Sie Brustkrebs haben, schließen sich weitere Untersuchungen an.

Ihr Blut ist im Rahmen der Diagnose von Brustkrebs eine wichtige Informationsquelle: Es gibt zum Beispiel Auskunft über Ihren Allgemeinzustand und über die Funktion einzelner Organe. Diese Informationen braucht der behandelnde Arzt unter anderem, um die Narkose für die Operation bei Brustkrebs vorzubereiten.

Bestimmung von Tumormarkern

Außerdem lassen sich im Blut sogenannte Tumormarker bestimmen. Sie können eine wichtige Information sein, wenn es darum geht, einen bösartigen Tumor zu entlarven. Tumormarker sind Stoffe, welche die Tumorzellen selbst bilden. Aber – und das ist das Problem – nicht alle Krebspatienten haben erhöhte Tumormarker. Umgekehrt haben manchmal auch Menschen ohne Tumorerkrankung erhöhte Werte. Um eine sichere Diagnose zu stellen, reicht es also nicht aus, nur die Tumormarker zu untersuchen.

Die wichtigsten Tumormarker sind bei Brustkrebs CEA und CA 15-3. Der Einsatz von Tumormarkern bei Brustkrebs ist jedoch umstritten, da sie nicht verlässlich sind und die Aussagekraft begrenzt ist. Sie können jedoch unter Umständen Hinweise auf den Verlauf der Erkrankung geben.

Bei der Ultraschalltechnik werden Schallwellen in den Körper gesendet. Das von den Geweben zurückgeworfene Echo wird aufgefangen und in ein Bild dieser Gewebe umgerechnet. Innere Strukturen im Bereich des Halses und Mundbodens sowie bei Bedarf auch Organe wie Leber, Nieren, Nebennieren, Milz und (Hals-)Lymphknoten können so betrachten werden.

Die Computertomographie ist eine spezielle Röntgenuntersuchung, die innere Organe im Bauch- und Brustraum, das Schädelinnere und auch vergrößerte Lymphknoten darstellen kann. Diese Bilder zeigen den Körper im Querschnitt und informieren darüber, wo der Tumor sich befindet und wie groß er ist. Auch die Organe und deren Lage zueinander sind gut zu erkennen, ebenso mögliche Tochtergeschwülste.

Das Skelettszintigramm kann Tumorabsiedlungen in den Knochen (Knochenmetastasen) darstellen. Dafür wird Ihnen ein Kontrastmittel gespritzt, das schwach radioaktive Stoffe enthält, die sich auf charakteristische Weise in den Knochen anreichern. Mithilfe einer sogenannten Gammakamera können diese Bereiche dann im Bild erkannt werden. Die Bilder können zeigen, ob sich Metastasen in Knochen oder in anderen Bereichen des Körpers gebildet haben.

Statt eines einfachen Skelettszintigramms wird bei einem Mammakarzinom gewöhnlich eine Kombination aus Skelettszintigraphie und Computertomogramm (SPECT-CT) eingesetzt. Dabei werden die Bilder der Anreicherungen mit den Schnittbildern des CT kombiniert. Diese Technik liefert dem Arzt noch deutlich mehr Informationen.

Die Positronenemissionstomographie ist ein bildgebendes Verfahren, das Orte mit erhöhter Stoffwechselaktivität im Körper sichtbar macht. Da Krebszellen schnell wachsen, benötigen sie meist viel Energie und nehmen zum Beispiel Traubenzucker oder Sauerstoff oft viel rascher auf als gesundes Gewebe. Mithilfe eines Kontrastmittels, das geringe Mengen schwach radioaktiven Zuckers enthält, können diese Zellen markiert werden. Ähnlich wie beim Szintigramm können dadurch Bereiche im Körper erkannt werden, die verdächtig sind auf die Existenz eines bösartigen Tumors oder seiner Tochtergeschwülste (Metastasen).

Manche Tumoren zeigen jedoch keine erhöhte Stoffwechselaktivität und auch entzündetes Gewebe kann eine erhöhte Stoffwechselaktivität haben und somit vermehrt anreichern. Eine PET allein reicht daher nicht aus, um Krebs festzustellen. Wie beim SPECT-CT wird auch die PET-Untersuchung in der Regel mit der Computertomographie (CT) kombiniert zur PET-CT, um eine bessere räumliche Zuordnung der verdächtigen Bereiche zu den Strukturen des Körpers zu bekommen.

Eine zielgerichtete, wissenschaftlich gesicherte Therapie von Brustkrebs kann nur erfolgen, wenn genau bekannt ist, wie weit sich das Mammakarzinom ausgebreitet hat. Nachdem Ihr Arzt durch die Untersuchungen weiß, wie groß der Tumor ist, wo er sitzt und ob Metastasen entstanden sind, kann er einschätzen, in welchem Stadium sich Ihre Erkrankung befindet. Dieser Prozess heißt Staging. Die Einteilung in die verschiedenen Stadien erfolgt nach einem international gültigen System für Ärzte, der TNM-Klassifikation.

Die operative Entfernung der Brust war weltweit für Jahrzehnte die Standardbehandlung bei Brustkrebs. Meist entfernte der Chirurg dabei die gesamte Brust (radikale Mastektomie) und weitgehend die Lymphknoten der Achselhöhle.

Sollte sich herausstellen, dass in Ihrem Fall eine brusterhaltende Operation nicht möglich ist, bedenken Sie, dass Sie nach einer Amputation die Brust wiederaufbauen lassen können. Lassen Sie sich vor der Operation über die verschiedenen Möglichkei­ten der Brustwiederherstellung aufklären. Manchmal kann dies sogar schon in derselben Operation erfolgen.

Sie können sich selbstverständlich auch gegen den Wiederauf­bau Ihrer Brust entscheiden. Besprechen Sie Ihre Wünsche dazu vor der anstehenden Operation mit Ihrem Ärzteteam.

Mehr zum Thema finden Sie im Text „Wiederaufbau der Brust nach Brustkrebs“.

Brusterhaltende Operation

Bei vielen operierten Frauen mit einem Mammakarzinom kann mittlerweile die Brust erhalten bleiben. Nut der Tumor und seine unmittelbare Umgebung werden entfernt. Sinn und Zweck dieser Operationsmethode ist es, so viel gesundes Brustgewebe wie möglich zu erhalten.

Bei dem operativen Eingriff bestehen folgende Möglichkeiten

• Das den Tumor tragende Viertel der Brust wird entfernt (Quadrantenresektion).
• Nur das von Brustkrebs befallene Segment wird entfernt (Segmentresektion).

Voraussetzungen für eine brusterhaltende Operation

Damit eine brusterhaltende Operation bei Brustkrebs möglich ist, darf der Durchmesser des Tumors nicht zu groß sein. Außerdem dürfen weder größere Anteile der Haut noch die Brustwand befallen sein. In Ausnahmefällen können auch Tumoren mit einem größeren Durchmesser brusterhaltend entfernt werden. Wichtig ist, dass der Tumor im gesunden Gewebe herausoperiert wird.

Entfernung von Lymphknoten

Wenn Brustkrebszellen metastasieren, das heißt, wenn sie sich von der Brust aus im Körper ausbreiten, geschieht dies zunächst meist über das Lymphsystem. Die Lymphbahnen aus der Brust münden zuerst in die Lymphknoten der Achselhöhle. Früher wurden immer alle diese Lymphknoten bei der Operation mit entfernt.

Hat der Arzt die Lymphknoten in der Achselhöhle bei der Voruntersuchung als unauffällig eingestuft, entnimmt man heute in der Regel nur den Lymphknoten, der dem Tumor am nächsten gelegen ist, den sogenannten Wächter- oder Sentinellymphknoten. Dieser wird daraufhin untersucht, ob sich Tumorzellen darin befinden. Um diesen Lymphknoten zu finden, wird eine schwach radioaktive Substanz und / oder ein blauer Farbstoff in den Bereich der Brustwarze gespritzt. Diese Substanz verteilt sich mit dem Lymphstrom und gelangt so auch in den Wächterlymphknoten. Der so markierte Lymphknoten lässt sich mit einem Messgerät oder aufgrund seiner Blaufärbung entdecken und gezielt entfernen. Finden sich darin keine Krebszellen, werden keine weiteren Lymphknoten entnommen. Sind die Wächterlymphknoten jedoch befallen, muss der Arzt in einigen Fällen noch weitere Lymphknoten aus der Achselhöhle entfernen. Neue Studiendaten haben jedoch gezeigt, dass unter bestimmten Bedingungen auf eine Entfernung von Lymphknoten in der Achselhöhle verzichtet werden kann.

Wird nur der Wächterlymphknoten herausoperiert, ist die entstandene Narbe kleiner, und die Nebenwirkungen fallen insgesamt geringer aus, als wenn alle Lymphknoten entnommen werden müssen. Die betroffene Frau kann den Arm besser bewegen, und es entstehen auch seltener Lymphödeme.

Wenn Achsellymphknoten entfernt werden, kann es sein, dass auch kleinere Nerven durchtrennt werden. Dann können Empfindungsstörungen im operierten Bereich oder in der Brust entstehen. Zusätzlich kann es zu Schmerzen kommen, und die Beweglichkeit des Armes kann eingeschränkt sein.

Strahlentherapie

Nach der brusterhaltenden Operation erfolgt bei Brustkrebs eine begleitende Strahlentherapie (adjuvante Bestrahlung). Bestrahlt wird die gesamte Brust sowie die angrenzende Brustwand. In einigen Fällen kann auch die Bestrahlung der Lymphabflussgebiete not­wendig sein. Ist das Risiko für einen Rückfall gering, kann auch eine Teilbestrahlung oder aber eine Bestrahlung während der Operation erfolgen (intraoperative Radiotherapie, IORT).

Brustentfernung

Bei einigen Frauen mit Brustkrebs ist aufgrund verschiedener Tumoreigenschaften eine brusterhaltende Operation nicht möglich. Auch wenn Tumor und Brustgewebe ein ungünstiges Größenverhältnis haben, wenn also der Tumor groß und die Brust klein ist, gibt es Grenzen für einen brusterhaltenden Ein­griff. Weitere Gründe, die gegen eine brusterhaltende Operation sprechen, sind:

• ein entzündlicher (inflammatorischer) Brustkrebs
• wenn nach dem Eingriff keine Bestrahlung erfolgen kann
• wenn der Tumor nicht vollständig entfernt werden kann

Hier empfiehlt der Arzt auch heute noch im Interesse der Betroffenen, die Brust vollständig zu entfernen (Amputation, Mastektomie oder Ablatio).

Sollte nach einer brusterhaltenden Operation eines DCIS oder eines invasiven Tumors erneut Brustkrebs auftreten, muss die Restbrust entfernt werden. Dadurch wird die bestmögliche Kontrolle des Tumors erreicht. Nach der Operation muss geprüft wer­den, ob eine (erneute) Bestrahlung möglich ist.

Nach der Operation werden in die Wundhöhle Saugschläuche (Drainagen) eingelegt, die Blut oder Gewebewasser ableiten sol­len. Diese können in der Regel nach einigen Tagen wieder entfernt werden. Für die Naht werden selbstauflösende Fäden verwendet, sodass später keine Fäden gezogen werden müssen. Nach sieben Wochen ist die Wunde verheilt, aber schon nach zwei Wochen bestehen in der Regel keine Schmerzen mehr. Damit die Wunde gut abheilt und Sie später keine Probleme an der Wirbelsäule haben, erhalten Sie nach einer Brustentfernung einen maßgefer­tigten Spezialbüstenhalter, in den eine Silikoneinlage eingepasst wird. Ihr Arzt wird Ihnen diesen BH verschreiben.

Eventuell ist eine hautsparende Entfernung der Brustdrüse (skin-sparing-Mastektomie oder nipple-sparing-Mastektomie) möglich. Bei dieser Operationsmethode bleiben die Haut und manchmal auch der Warzenhof erhalten. Mithilfe beispielsweise einer Sili­konprothese kann die Brust sofort wieder rekonstruiert werden.

Liegt der Tumor weit genug weg von der Brustwarze, kann diese zusammen mit dem Warzenvorhof erhalten werden. Wichtig dabei ist, dass das Gewebe hinter der Brustwarze auch tumorfrei ist.

Training der Muskulatur nach einer Brustkrebs-Operation

Nach der Operation empfinden viele Frauen ein Spannungsgefühl am Brustkorb, weil ein Teil der Haut, die die Brust bedeckt hat, mit entfernt werden musste. Außerdem wird Ihre Schulter auf der operierten Seite zunächst etwas weniger beweglich sein.

Wichtig ist daher ein gezieltes Training der Arm- und Schultermuskulatur, das in den meisten Kliniken bereits am Tag nach der Operation beginnt.

Ausführlichere Informationen dazu finden Sie im Kapitel „Gymnastik – So werden Sie wieder fit”.

Fragen an Ihren Arzt vor einer Brustkrebs-Operation

Stellen Sie Ihrem Arzt vor der Operation von Brustkrebs ausführliche Fragen, damit Sie genau wissen, was mit Ihnen geschieht.

• Welche Art der Operation wird bei mir durchgeführt?
• Muss die Operation sofort stattfinden oder habe ich noch ein bisschen Bedenkzeit?
• Wenn nicht brusterhaltend operiert werden kann: Welche Möglichkeiten für einen Wiederaufbau der Brust nach der Operation gibt es?
• Wie wird es mir nach der Operation gehen?
• Werde ich Schmerzen haben? Wie werden sie behandelt?
• Brauche ich außer der Operation noch weitere Brustkrebs-Behandlungen? Welche?
• Welche Komplikationen können während und nach der Operation auftreten?
• Wie sind die Langzeitwirkungen?
• Wann kann ich meinem gewohnten Tagesablauf wieder nachgehen?
• Wie oft und in welchen Abständen muss ich zur Nachkontrolle?
• Wie sieht diese Nachkontrolle aus? Was wird gemacht?
• Kann ich nach der Operation nach Hause oder brauche ich eine Rehabilitation?

Die Strahlentherapie gehört neben der Operation und der medikamentösen Therapie zur Standardbehandlung bei Brustkrebs. In den letzten Jahren hat die Strahlentherapie große Fortschritte gemacht. Neue Bestrahlungsgeräte ermöglichen es, diese Therapie wirksam und trotzdem schonend einzusetzen. 

Die Strahlentherapie bei Brustkrebs ist notwendig

• Nach brusterhaltender Therapie
• Wenn Tumorgewebe operativ nicht vollständig entfernt werden konnte, sodass damit gerechnet werden muss, dass an dieser Stelle erneut ein Tumor wächst
• Wenn mehrere Lymphknoten in der Achselhöhle befallen sind
• Wenn die Brust entfernt wurde und wenn ein besonders großer Tumor vorliegt
• Bei Schmerzen durch bestimmte Metastasen, zum Beispiel Knochenmetastasen in der Wirbelsäule

Da in den letzten Jahren immer häufiger brusterhaltend operiert wird und sich daran immer eine Strahlenbehandlung anschließt, wird die Strahlentherapie heute hauptsächlich unterstützend (adjuvant) eingesetzt. Aber auch die heilende (kurative) und lindernde (palliative) Wirkung der Strahlen – zum Beispiel bei schwer beeinflussbaren Schmerzen – wird genutzt.

Die adjuvante Strahlentherapie soll vor allem das Risiko verrin­gern, dass sich im unmittelbaren Bereich der operierten Brust ein neuer Tumor (Lokalrezidiv) bildet. Im Allgemeinen beginnen die Bestrahlungen frühestens drei Wochen nach dem chirurgi­schen Eingriff. Maßgeblich für den Zeitpunkt, wann die Behand­lung beginnt, ist vor allem, wie weit die Operationswunde abge­heilt ist. Der Heilungsprozess sollte weitgehend abgeschlossen sein, bevor das Gewebe durch die Strahlen erneut belastet wird. Im Übrigen kommt es auch darauf an, wie der Allgemeinzustand der betroffenen Frau ist, wie radikal der Eingriff war und welche Zielsetzung die Bestrahlung hat.

Mittlerweile wird auch bereits während der Operation eine spezi­elle Form der Strahlentherapie eingesetzt, die sogenannte IORT (intraoperative Bestrahlung). Bis auf wenige Ausnahmen bezie­hungsweise im Rahmen von klinischen Studien ergänzt sie die Bestrahlung nach der Operation und verkürzt deren Zeit, ersetzt diese aber nicht. Die intraoperative Strahlentherapie erfolgt direkt nach der Entfernung des Tumors und vor dem Verschlie­ßen der Wunde. Die Strahlenquelle wird direkt in das verbliebene Tumorbett gebracht, das mit einer sehr hohen Dosis (Boost) bestrahlt wird. Nach der Wundheilung schließt sich die Bestrah­lung der gesamten Brust an.

Bevor bei Ihnen eine Strahlentherapie durchgeführt wird, fragen Sie Ihren Arzt alles, was für Sie in dieser Situation wichtig ist.

Einige Beispiele

• Warum brauche ich eine Bestrahlung?
• Wann beginnt die Therapie, wann endet sie?
• Wie werde ich mich dabei fühlen?
• Welche Nebenwirkungen kann die Bestrahlung haben?
• Hat die Bestrahlung Spätfolgen für mich?
• Was kann ich während der Therapie tun, um mich besser zu fühlen?
• Was muss ich vermeiden?
• Wie werde ich wissen, ob die Therapie wirkt?
• Kann ich während der Bestrahlung meinem gewohnten Lebensalltag nachgehen?

Trotz sorgfältiger Therapieplanung und -durchführung müssen Sie dabei mit eventuell auftretenden, unerwünschten Begleitreaktionen rechnen. Dies hängt zum Beispiel von der Größe der Brust ab.

Die akuten Reaktionen gehen im Allgemeinen innerhalb der ersten drei Monate nach Abschluss der Strahlentherapie zurück.

Bei den unerwünschten Nebenwirkungen spielen unter anderem auch Ihre Lebensgewohnheiten eine große Rolle, ob Sie zum Beispiel rauchen oder Alkohol trinken. Sprechen Sie darüber mit Ihrem Arzt.

Wie läuft die Strahlentherapie ab?

• In der Regel an fünf Tagen in der Woche (montags bis freitags).
• Bis Sie richtig liegen und die eigentliche Bestrahlung vorbei ist, dauert es nur wenige Minuten.
• Insgesamt erhalten Sie etwa 15 bis 16 Bestrahlungen mit einer Strahlendosis von 40 bis 43,5 Gy; die gesamte Behand­lung dauert etwa drei Wochen.
• Die Bestrahlung startet in der Regel vier bis acht Wochen nach der Operation.
• Wird die Strahlentherapie mit einer Chemotherapie kombi­niert, kann diese vor, während oder auch nach der Strahlen­therapie stattfinden. Ihr Arzt wird dies mit Ihnen besprechen.
• Soll neben der Bestrahlung eine Antihormontherapie erfol­gen, kann diese jederzeit unabhängig von der Bestrahlung stattfinden.
• Ist eine Antikörpertherapie geplant, kann diese bereits wäh­rend der Bestrahlung erfolgen. Wenn auch Lymphknoten ent­lang des Brustbeins bestrahlt werden, legt das behandelnde Ärzteteam die genaue Reihenfolge individuell für Sie fest.

Die Therapie kann überwiegend ambulant erfolgen, das heißt Sie brauchen nur zur Bestrahlung in die Klinik zu kommen und können anschließend wieder nach Hause gehen. Wird die Strah­lentherapie bei metastasiertem Brustkrebs mit einer Chemothe­rapie kombiniert oder treten stärkere Nebenwirkungen auf, kann es aber sein, dass ein Teil der Behandlung stationär erfolgt. Der behandelnde Arzt wird dies individuell mit Ihnen absprechen.

Weitere ausführliche Informationen zur Strahlentherapie finden Sie hier.

Da im Körper noch Tumorzellen zurückbleiben können, werden diese bei Brustkrebs – ergänzend zu Operation und Strahlentherapie – even­tuell auch durch Medikamente bekämpft, die sich im gesam­ten Körper verteilen (systemisch wirken). Welche Behandlung gewählt wird, hängt unter anderem davon ab, ob es sich um eine vorbeugende Therapie handelt, ob nachgewiesene Metastasen erreicht werden sollen oder ob der Tumor hormonempfindlich ist.

Bei großen Tumoren oder wenn Lymphknoten in der Achselhöhle befallen sind (axillärer Lymphknotenbefall), wird meist bereits vor der Operation eine Chemotherapie (neoadjuvant) eingesetzt. Bei ursprünglich großen Geschwülsten lässt sich mithilfe dieser neoadjuvanten Chemotherapie zum Teil die Rate an brusterhal­tenden Operationen erhöhen und das Ausmaß der Achselhöhlenoperation reduzieren. Wird der Tumor unter dem Einfluss der systemischen Therapie kleiner, zeigt das außerdem, dass die Tumorzellen auf die Behandlung ansprechen. Dies ist auch ein Zeichen für einen günstigen Verlauf. Daher wird in den meisten Brustzentren, wenn eine Chemotherapie verabreicht werden soll, diese bereits vor einer Operation gegeben. Sie haben auf diese Weise auch mehr Zeit, sich mit der anschließenden Operation und eventuell notwendigen Entscheidungen zu beschäftigen.

Auch vor einer systemischen Therapie eines Mammakarzinoms stellen sich Ihnen viele Fragen. Sprechen Sie Ihren Arzt darauf an, damit Sie vor der Behandlung wissen, was mit Ihnen passiert.

Fragen vor der systemischen Behandlung

• Welche systemische Therapie werde ich erhalten (Chemo-, Hormon-, Immun- und / oder Antikörpertherapie)?
• Warum brauche ich diese Behandlung?
• Wie wird sie durchgeführt?
• Welche Medikamente werde ich erhalten und wie?
• Werde ich stationär behandelt oder erfolgt die Therapie ambulant?
• Wie wird es mir mit dieser Behandlung gehen?
• Welche Nebenwirkungen können auftreten?
• Was kann ich gegen Nebenwirkungen tun?
• Wie lange dauert die Behandlung?
• Welche Langzeitwirkungen können auftreten?
• Gibt es Alternativen zur vorgeschlagenen Therapie?
• Wäre in meinem Fall die Teilnahme an einer klinischen Studie sinnvoll?

Wissenschaftler haben nachgewiesen, dass die Mammakarzinome bei Frauen hormonabhängig sind, das heißt, dass bei diesen Tumoren das Wachstum durch Hormone und Antihormone beeinflusst werden kann.

Ob ein Tumor wirklich hormonabhängig ist, lässt sich dadurch ermitteln, wie viele Hormonrezeptoren auf der Tumorzelle vor­handen sind. Trifft dies auf zehn Prozent oder mehr der Brust­krebszellen zu, wird der Tumor als hormonempfindlich einge­stuft. Das bedeutet einerseits, dass die Krebszellen durch Hor­mone zum Wachstum angeregt werden, andererseits lässt sich ihr Wachstum stoppen oder verlangsamen, wenn ihnen diese Hormone entzogen werden.

Als Antihormontherapien (endokrine Therapien) stehen heute verschiedene Medikamente bei Brustkrebs zur Verfügung.

Formen der Antihormontherapie bei Brustkrebs

• Ausschaltung der Eierstockfunktion: Dazu können die Eierstö­cke operativ entfernt (Ovarektomie) werden. Alternativ gibt es zu diesem Zweck Medikamente, sogenannte GnRH-Analoga (GnRH = Gonadotropin-Releasing-Hormon). Darunter ver­steht man künstlich hergestellte Wirkstoffe, die dem Hormon gleichen, das die Hirnanhangdrüse (Hypophyse) produziert und das die Östrogenproduktion der Eierstöcke steuert. Die Medikamente führen dazu, dass die Funktion der Eierstöcke unterdrückt wird und so keine Hormone mehr gebildet werden. Die Unterdrückung der Eierstockfunktion oder die operative Entfernung der Eierstöcke wird in der Regel nicht als alleinige endokrine Therapie genutzt, sondern meist in Kombination mit Tamoxifen oder einem Aromatasehemmer (siehe nachfolgend).
• Antiöstrogenbehandlung: Bestimmte Tumorzellen haben Emp­fangszellen (Rezeptoren), die auf Östrogen reagieren und die Zelle zum Wachstum anregen. Antiöstrogene blockieren diese Funktion.
  • Mit Tamoxifen: Dieser Östrogenrezeptormodulator blockiert die Bindungsstellen für Östrogen auf den Tumorzellen. Dadurch wird das Tumorwachstum verlangsamt oder voll­ständig gehemmt.
  • Mit Fulvestrant: Bindet an den Bindungsstellen für Öst­rogen, sodass die Wirkung des Östrogens vermindert wird. Gleichzeitig wird der Komplex aus Fulvestrant und Östrogenrezeptor abgebaut. Dadurch sinkt die Anzahl und Dichte an Östrogenrezeptoren auf der Tumoroberfläche. Fulvestrant wird als Spritze verabreicht.
  • Mit Elacestrant: Auch dieser Wirkstoff ist ein sogenannter Östrogenrezeptor-Abbauer (SERD). Er blockiert und baut den Östrogenrezeptor in den Krebszellen ab. Dadurch wird verhindert, dass Östrogen das Tumorwachstum weiter fördert. Im Gegensatz zu Fulvestrant wird es als Tablette eingenommen.
  • Sowohl Fulvestrant als auch Elacestrant werden bei fortge­schrittenem oder metastasiertem Brutkrebs eingesetzt.
• Gabe von Aromatasehemmern: Vor Eintritt der Wechseljahre werden Östrogene vor allem in den Eierstöcken produziert. Nach Ende der Wechseljahre (Postmenopause), also nach dem Ausfall der Eierstockfunktion, bewirkt das Enzym Aromatase die körpereigene (endogene) Bildung von Östrogenen vor allem im Fettgewebe. Aromatasehemmer blockieren dieses Enzym und damit die körpereigene Bildung von Östrogen. Aromatasehemmer sind für Frauen in der Postmenopause (siehe unten) geeignet. Vor Beginn der Wechseljahre (Prämenopause) dürfen diese nur dann gegeben werden, wenn die Eierstöcke durch eine Operation entfernt wurden oder ihre Funktion medikamentös mit einem GnRH-Analogon unterdrückt wird. Dies ist vor allem eine Option für Frauen mit einem hohen Risiko für einen Rückfall.

Welche Behandlung für Sie infrage kommt, hängt von Ihren ganz persönlichen Voraussetzungen ab, zum Beispiel davon, ob Sie vor oder nach den Wechseljahren an Brustkrebs erkrankt sind. Vor Eintritt der Wechseljahre werden in der Regel die Hor­monrezeptoren blockiert, und zwar mit Tamoxifen. Häufig wird zusätzlich die Eierstockfunktion mit einem GnRH-Analogon unterdrückt. Bei hohem Rückfallrisiko wird statt Tamoxifen ein Aromatasehemmer in Kombination mit GnRH eingesetzt. Nach Ende der Wechseljahre können sowohl Aromatasehemmer als auch Antiöstrogene, die den Hormonrezeptor blockieren, gege­ben werden. Ihr Arzt legt die Art und Dauer der Therapie des Mammakarzinoms individuell fest. Es kann eine Substanz gegeben werden oder es wer­den beide Substanzen nacheinander verabreicht.

Was sind mögliche Nebenwirkungen einer Antihormontherapie?

Unter den endokrinen Therapien bei Brustkrebs kann es zu Nebenwirkungen kommen:

• Typische Beschwerden der Wechseljahre, wie beispielsweise Hitzewallungen und Schlafstörungen, da die eingesetzten Medikamente die Wirkung der körpereigenen Geschlechtshormone beeinflussen.
• Bei Tamoxifen können zusätzlich Blutgerinnungsstörungen (Thrombosen) und Veränderungen an der Gebärmutterschleim­haut bis hin zum Gebärmutterschleimhautkrebs auftreten.
• Durch Fulvestrant kann es unter anderem zu Schwäche, Übelkeit und Hitzewallungen kommen.
• Bei Aromatasehemmern können zum Beispiel Gelenkbeschwerden auftreten, auch die Knochendichte kann abnehmen.

Die Hormontherapie ist im Vergleich zur Chemotherapie ver­hältnismäßig nebenwirkungsarm. Für Frauen, bei denen die Wechseljahre noch nicht eingetreten sind, kann die Therapie jedoch dazu führen, dass sie von heute auf morgen mit den für die Wechseljahre typischen Erscheinungen konfrontiert werden, also mit aufsteigender Hitze (Hitzewallungen) und Schweißaus­brüchen, trockenen Schleimhäuten – auch im Genitalbereich – und einem verringerten sexuellen Verlangen (Libidoverlust). Das hängt hauptsächlich damit zusammen, dass die Östrogene feh­len. Wenden Sie sich mit allen Fragen und Problemen in diesem Zusammenhang vertrauensvoll an Ihren Arzt, er wird Sie beraten und wissen, wie er Ihnen helfen kann.

Es kann sein, dass mit der Operation nicht alle Krebszellen entfernt werden konnten – entweder, weil bereits einige Zellen über die Lymph- oder Blutbahn im Körper verstreut sind oder weil sich bereits Tochtergeschwülste in entfernten Organen gebildet haben. Dann kann eine Chemotherapie notwendig sein. Sofern eine Heilung der Erkrankung möglich ist und es sich um eine vorsorgliche Chemotherapie handelt, spricht man von einer (neo-)adjuvanten Therapie. Falls Metastasen vorliegen und eine Heilung nicht möglich ist, bezeichnet man diese als palliative Chemotherapie. In diesen Fällen kann eine Chemotherapie die fortgeschrittene Erkrankung stabilisieren, die Lebensqualität verbessern und die Lebenserwartung erhöhen.

Größere Brusttumoren können auf diese Weise verkleinert werden, sodass sie dann möglichst auch brusterhaltend ope­riert werden können. Das Ansprechen auf eine neoadjuvante Chemotherapie kann für die Wahl der weiteren medikamentösen Behandlung und für die Prognose der Erkrankung wichtig sein. Sie brauchen nicht zu befürchten, dass die verzögerte Operation Ihre Heilungschancen negativ beeinflusst. Während einer neoad­juvanten Therapie wird der Tumor in der Brust in regelmäßigen Abständen – meist mit Ultraschall – untersucht und vermessen, um das Ansprechen zu beurteilen.

Während die meisten Chemotherapeutika unspezifisch auf alle Körperzellen wirken, greifen neuere Substanzen ganz gezielt nur die Krebszellen an. Sie richten sich gegen Merkmale oder geneti­sche Veränderungen, die sich nur in Tumorzellen finden oder die bei ihrem Wachstum von Bedeutung sind.

Zielgerichtete Therapien (englisch targeted therapies) wirken gegen Botenstoffe von bösartigen Zellen, blockieren Rezepto­ren für diese Botenstoffe auf der Zelloberfläche oder hemmen Signalwege innerhalb der Zellen.

Meist werden zielgerichtete Therapien mit einer endokrinen Behandlung oder einer Therapie mit Zellgiften (zytotoxische Sub­stanzen) kombiniert. Damit zielgerichtete Therapien eingesetzt werden können, muss vor Beginn der Therapie meist geprüft werden, ob die jeweiligen Zielstrukturen auf der Zelloberfläche oder im Zellinneren vorhanden sind. Dazu werden die Krebszellen genau untersucht und deren Merkmale bestimmt.

Die mutationsbasierten Therapien werden nur dann eingesetzt, wenn spezifische genetische Veränderungen im Tumor oder Blut nachgewiesen werden. Hierzu sind molekulargenetische Unter­suchungen notwendig. Meist werden mutationsbasierte Behand­lungen mit einer endokrinen Therapie kombiniert.

Zielgerichtete und mutationsbasierte Therapien sind insgesamt oft verträglicher, haben dafür aber manchmal spezifische Neben­wirkungen, wie beispielsweise Veränderungen des Blutzuckers. Ihr Behandlungsteam wird sie mit Ihnen besprechen.

Alt & Title: Zielgerichtete Therapien bei Brustkrebs

HER2-zielgerichtete Antikörpertherapie bei Brustkrebs

Bei 60 bis 80 Prozent aller Brustkrebserkrankungen kann auf den Tumorzellen ein Oberflächenmarker, der HER2-Rezeptor (HER2), nachgewiesen werden. Je nachdem wie häufig sich der Rezeptor auf der Tumorzelle findet, unterscheidet man unter­schiedliche Kategorien. HER2-0-Patientinnen zeigen keine Ober­flächenmarker. Dies bedeutet, dass der Brustkrebs nicht zielge­richtet behandelt werden kann.

Im Falle von Patientinnen mit HER2 1+ oder 2+ mit FISH nega­tiv spricht man von HER2-low. Betroffene Patientinnen haben wenige ausgebildete HER2-Oberflächenmarker. Beim langsam verlaufenden (chronischen) Brustkrebs können hier soge­nannte Antikörper-Wirkstoff-Konjugate eingesetzt werden, die gegen HER2 gerichtet sind (siehe unten). Mit der sogenannten FISH‑Methode wird untersucht, ob das HER2‑Gen im Tumor vermehrt vorhanden ist. Ist der FISH‑Test negativ, liegen keine zusätzlichen Kopien des HER2‑Gens vor. Der Tumor produziert deshalb nicht dauerhaft viel HER2.

Wenn nur sehr wenige Krebszellen (weniger als 10 Prozent) den Oberflächenmarker HER2 auf ihrer Oberfläche tragen, spricht man von HER2-ultralow. Formal werden Patientinnen weiterhin als HER2 0 eingeordnet (klassifiziert).

Wird HER2 stark ausgebildet (exprimiert), bezeichnet man die Patientinnen als HER2-positiv. In diesen Fällen ergibt sich in der heilbaren (kurativen) Situation die Möglichkeit, zusätzlich zur Chemotherapie eine gezielte Antikörpertherapie einzuleiten. Hierzu erhält die Betroffene bestimmte Antikörper über die Vene. Durch die Bindung des Antikörpers an bestimmten Oberflä­chenrezeptoren des Tumors, wird dessen Wachstum gehemmt. Gleichzeitig wird das körpereigene Immunsystem aktiviert, die Brustkrebszellen anzugreifen.

Ist der Brustkrebs heilbar, kann die Kombination mit einer Che­motherapie das Risiko eines Rückfalls senken. Sie kann vor oder nach einer Operation eingesetzt werden. Ist der Brustkrebs weiter fortgeschritten und hat bereits Metastasen im Körper gebildet, können Antikörper in Kombination mit einer palliativen Chemotherapie zur Lebensverlängerung beitragen. Auch besteht in diesem Fall die Möglichkeit, sogenannte Antikörper-Wirkstoff- Konjugate einzusetzen, die gegen HER2 gerichtet sind.

Die meisten Frauen mit einem Mammakarzinom vertragen diese besondere Therapieform im Allgemeinen recht gut. Mit den ersten Infusionen können grippeähnliche Symptome auftreten, da das körpereigene Abwehrsystem angeregt wird. Die Herzfunktion muss besonders beobachtet werden, denn die Kombination der Immuntherapie mit bestimmten Chemotherapeutika kann dazu führen, dass der Herzmuskel geschwächt wird. Deshalb ist es notwendig, das Herz vor und während der Therapie regelmäßig zu untersuchen.

In der Therapie von HER2-positivem Brustkrebs werden vor allem die beiden HER2-Antikörper Trastuzumab und Pertuzumab ein­gesetzt. Trastuzumab kann allein oder aber in Kombination mit Pertuzumab eingesetzt werden, während Pertuzumab immer in Kombination mit einem weiteren Antikörper verabreicht wird.

Antikörper-Wirkstoff-Konjugat

Neu in der Therapie von Brustkrebs sind die Antikörper-Wirkstoff- Konjugate. Der Antikörper wird mit Chemotherapiemolekülen beladen und transportiert das Medikament direkt an die Tumor­zelle des Mammakarzinoms, die den entsprechenden Rezeptor auf der Oberfläche trägt. Dadurch kann der Wirkstoff in die Krebszelle gelangen und dort seine Wirkung entfalten.

Derzeit werden Trastuzumab-Emtansin (T-DM1; bei HER2-positiv), Trastuzumab-Deruxtecan (bei HER2-positiv und HER2-low) sowie Sacituzumab-Govitecan (bei hormonrezeptorpositiv und tripel-negativ) eingesetzt. Ebenfalls eingesetzt wird Datopo­tamab‑Deruxtecan (bei hormonrezeptorpositiv oder HER2 nega­tiv). Die Nebenwirkungen dieser Therapien sind geringer als bei einer herkömmlichen Chemotherapie. In der Regel werden die Medikamente gut vertragen.

Weitere zielgerichtete Therapien bei Brustkrebs

Andere Behandlungsformen der zielgerichteten Therapien bei Brustkrebs hemmen das Gefäßwachstum der Tumorzellen (Angiogenese- Hemmer, VEGF-Antikörper) oder das Wachstum der Zellen selbst, indem sie deren Signalwege stören (PARP-Hemmer, Tyrosinkinasehemmer, mTOR-Hemmer, CDK 4/6-Hemmer). Eingesetzt werden sie meist beim metastasierten Brustkrebs und bei Patientinnen mit einem hohem Rückfallrisiko, bei denen jedoch Aussicht auf eine Heilung der Erkrankung besteht.

VEGF-Antikörper

Diese Antikörper hemmen den Wachstumsfaktor VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) und blockieren dadurch die Gefäßneu­bildung und damit die Versorgung des Tumors. Auch bilden sich Blutgefäße des Tumors wieder zurück. In der Therapie von Brustkrebs kann dazu der Antikörper Bevacizumab in Kombination mit einer Chemotherapie bei fortgeschrittenem metastasiertem Brust­krebs eingesetzt werden.

Auch bei den VEGF-Antikörpern sind die auftretenden Nebenwir­kungen sehr unterschiedlich und können verschiedene Bereiche des Körpers betreffen. Zu den wichtigsten Nebenwirkungen im Rahmen der Behandlung eines Mammakarzinoms zählen Bluthochdruck und erhöhte Eiweißausscheidung. Es ist daher wich­tig, Beschwerden zeitnah an das Behandlungsteam zu berichten.

Tyrosinkinasehemmer

In jeder Körperzelle werden Wachstum, Vermehrung und auch das Absterben der Zelle über viele verschiedene Signalwege gesteuert. Sogenannte Tyrosinkinasen spielen hier als Schalter oftmals eine wichtige Rolle. Diese körpereigenen Enzyme schal­ten Signalwege innerhalb der Zelle an und ab und regulieren auf diese Art den Lebenszyklus der Zelle. Auch in Krebszellen kom­men Tyrosinkinasen vor. Bei einigen Tumoren sind die Tyrosin­kinasen übermäßig aktiv und geben ständig Wachstumssignale weiter. Infolgedessen teilen sich diese Tumorzellen häufig und der Tumor wächst.

Mithilfe der Tyrosinkinasehemmer (Tyrosinkinase-Inhibitor, TKI) kann in diese Signalkette der Tumorzellen eingegriffen werden. Da es sich um eher kleine Substanzen handelt, welche gut in die Tumorzelle hineingelangen können, tragen sie auch den Namen Kleine Moleküle (Small Molecules). Sie dringen in die Zelle ein, hemmen dort bestimmte Tyrosinkinasen und damit auch die Signalübertragung in der Zelle. Auch stören einige der TKIs die Neubildung von Blutgefäßen, die der Tumor für seine Versorgung braucht. Durch die Wirkung dieser Hemmstoffe kann das Wachs­tum der Krebszellen für eine gewisse Zeit aufgehalten werden, in Einzelfällen können auch langanhaltende Therapieeffekte erreicht werden.

In der Therapie von Brustkrebs bei Frauen mit fortgeschrittener Erkrankung und Metastasen wird der Wirkstoff Lapatinib sowie Tucatinib eingesetzt. Diese blockieren die Weiterleitung von Wachstumssignalen durch HER2 und verhindern dadurch die wei­tere Zellteilung und damit das Gewebewachstum. Patientinnen mit einem heilbaren hormonrezeptor-positivem, HER2-positivem Brustkrebs kann nach Abschluss der Antikörpertherapie zusätz­lich der Wirkstoff Neratinib angeboten werden.

Die Nebenwirkungen der Tyrosinkinasehemmer sind je nach Wirkstoff unterschiedlich. Diese sind beispielsweise Übelkeit, Erbrechen und Müdigkeit. In der Regel sind sie jedoch geringer ausgeprägt als bei einer chemotherapeutischen Behandlung.

PARP-Hemmer

Mithilfe von sogenannten PARP-Hemmern wird das Enzym PARP (Poly-ADP-Ribose-Polymerase) blockiert. Dies führt dazu, dass Reparatur-Mechanismen der Krebszellen verhindert werden. Die Krebszellen können sich nicht mehr selbst reparieren und sterben ab. PARP-Hemmer wirken nur bei Frauen mit familiärem Brustkrebs, die eine Mutation den Brustkrebsgenen BRCA1 oder 2 tragen. Daher muss vor Beginn einer Behandlung mit PARP-Hemmern geprüft werden, ob eine solche Mutation vor­liegt. PARP-Hemmer werden zum einen als Erhaltungstherapie nach einer Chemotherapie eingesetzt, wenn Frauen ein hohes Risiko für einen Rückfall haben. Weiterhin kommen sie bei meta­stasierten Patientinnen als alleinige Therapie zum Einsatz.

Eingesetzt werden bei Brustkrebs die Wirkstoffe Olaparib und Talazoparib.

Auftretende Nebenwirkungen sind von Frau zu Frau sehr verschie­den. Es ist daher wichtig, Beschwerden zeitnah an das Behand­lungsteam zu berichten. Gegen viele Nebenwirkungen gibt es Medikamente und andere Hilfe, die Sie unterstützen können.

mTOR-Hemmer

Das Protein mTOR ist eine sogenannte Serin/Threonin-Kinase. mTOR spielt eine zentrale Rolle in unterschiedlichen Signalwe­gen, die das Wachstum, die Teilung und auch das Überleben von Zellen steuern. Bei einigen Krebsarten ist mTOR sehr aktiv, sodass der Tumor stärker wachsen kann.

Der mTOR-Hemmer Everolimus richtet sich gegen diese bestimm­ten Eigenschaften der Krebszelle. Durch die Bindung an einen bestimmten Eiweißbaustein verhindert Everolimus, dass der Krebs wächst und sich weiter ausbreitet.

Eingesetzt wird das Medikament beim Mammakarzinom in Kombination mit einer Antihormontherapie bei hormonempfindlichem metastasiertem Brustkrebs nach Versagen einer endokrinen Kombinationstherapie.

CDK4/6-Hemmer

Eine weitere Gruppe der zielgerichteten Therapien bei Brustkrebs bilden die CDK4/6-Hemmer. Sie gehören zu den sogenannten Proteinkinase-Hemmstoffen. Proteinkinasen sind verschiedene Enzyme, die in normalen Zellen, aber auch in Tumorzellen vorkommen. CDK4/6-Hemmer beeinflussen gezielt die Cyclin-D abhängigen Kinasen CDK4 und 6, die die Zellteilung mit anregen. Bei man­chen Krebsarten sind CDK4 und CDK6 besonders aktiv und füh­ren zur Vermehrung der Krebszellen. Dies zeigt sich vor allem in Hormonrezeptor-positiven Brustkrebszellen.

CDK4/6-Hemmer hemmen gezielt diese Proteinkinasen und stören damit die Zellteilung der Tumorzellen. Der Tumor wächst langsamer oder das Wachstum wird gestoppt.

In der Therapie von metastasiertem Brustkrebs werden folgende Medikamente eingesetzt: Palbociclib, Abemaciclib und Ribo­ciclib. Sie werden immer in Kombination mit einer endokrinen Therapie gegeben. Man spricht daher auch von einer endokrinen Kombinationstherapie. Je nach Wirkstoff wird CDK4 oder CDK6 stärker gehemmt. Daher unterscheiden sich die Präparate etwas in ihrer Wirksamkeit und in den Nebenwirkungen.

CDK 4/6 Hemmer können auch in der heilbaren Situation in der Erhaltungstherapie bei Frauen mit einem hohem Rückfallrisiko eingesetzt werden. Ziel der Erhaltungstherapie ist es, den Behandlungserfolg aufrecht zu erhalten und einen Krankheits­rückfall zu vermeiden. Der Wirkstoff Abemaciclib wird in dieser Situation zwei Jahre verabreicht, während Ribociclib drei Jahre gegeben wird.

Da CDK4/6-Hemmer nicht nur die Krebszellen beeinflussen, sondern auch die gesunden Zellen (vor allem bei sich schnell teilenden Zellen), können verschiedene Nebenwirkungen auf­treten. Das betrifft unter anderem Veränderungen im Blutbild, den Magen-Darm-Bereich, Reaktionen der Haut oder Haare wie Ausschlag oder Haarausfall, Anstieg der Leberenzyme oder Ver­änderungen der Herzaktivität.

Nebenwirkungen von CDK4-/6-Hemmern sind weniger schwer­wiegend als Nebenwirkungen einer Chemotherapie. Meist lassen sie nach, sobald die Dosis des Medikaments verringert oder die Einnahme kurzzeitig pausiert wird.

Auch lassen sich Nebenwirkungen meist gut behandeln. Je früher die Behandlung einsetzt, desto schneller können Beschwerden verringert oder verkürzt werden. Es ist daher selten nötig, die Therapie aufgrund von Nebenwirkungen abzubrechen.

Immuncheckpoint-Hemmer

Sogenannte Immuncheckpoints sind bestimmte Kontroll­punkte des Immunsystems. Sie bestehen aus Eiweißen, die von bestimmten Immunzellen gebildet werden. Zu diesen gehören unter anderem die Eiweiße PD-1 und CTLA-4. Die Aufgabe dieser Kontrollpunkte ist es, die Immunantwort zu dämpfen oder zu stoppen. Damit wird verhindert, dass das Immunsystem auch eigene Körperzellen angreift (Autoimmunreaktion) und dadurch gesunde Zellen geschädigt werden.

Krebszellen nutzen die Eigenschaft dieser Kontrollpunkte des Immunsystems für ihre eigene Ausbreitung. Sie können Eiweiße auf ihrer Oberfläche ausbilden, die an den Kontrollpunkten auf den Immunzellen andocken. Ein Beispiel für ein solches Eiweiß ist PD-L1. Es besetzt die PD-1-Bindestelle auf Immunzellen. Dadurch wird eine Immunantwort gegen den Tumor verhindert. Die Krebszellen entziehen sich auf diesem Weg der Immunab­wehr und können ungehindert wachsen.

Immuncheckpoint-Hemmer gehören zu den Antikörpern. Sie erkennen und binden an die Kontrollpunkte auf den Immunzellen oder auch an die Eiweiße auf den Krebszellen (Liganden). Durch diese Bindung werden die Kontrollpunkte blockiert und die Krebs­zellen können sie nicht mehr besetzen. Gleichzeitig wird die kör­pereigene Immunabwehr gegen die Krebszellen angekurbelt.

Damit Ihre behandelnden Ärzte vorab beurteilen können, wie gut Sie auf eine Therapie mit Immuncheckpoint-Hemmern anspre­chen, können verschiedene Marker an einer Probe des Tumors bestimmt werden. Dies ist allerdings nur notwendig, wenn es sich um einen metastasierten Brustkrebs handelt. So kann ver­mieden werden, dass Sie mit einem Medikament behandelt wer­den, dass bei Ihnen möglicherweise nicht wirkt. Auch unnötige Nebenwirkungen bleiben Ihnen so erspart.

Finden sich weder Östrogen- und Progesteronrezeptoren noch der Wachstumsfaktor HER2 auf der Oberfläche des Tumors, spricht man von einem triple-negativen Brustkrebs. Diese Brustkrebsart gilt als besonders aggressiv, da wichtige Angriffspunkte für eine Behandlung fehlen. Helfen können im fortgeschrittenen Stadium dieser Krebsform verschiedene Immuncheckpoint-Hemmer. Sie kurbeln das Immunsystem an, sodass die Krebszellen erkannt und bekämpft werden können.

Hierzu gehören Atezolizumab und Pembrolizumab. Beide Medi­kamente werden als Infusion verabreicht. Wirken können sie nur dann, wenn PD-L1 auf der Tumorzelle nachgewiesen werden konnte. Auch beim heilbaren Brustkrebs kann Pembrolizumab verabreicht werden. In diesem Fall ist es nicht notwendig, den PD-1L-Status zu bestimmen.

Bei der Therapie mit Immuncheckpoint-Hemmern können Nebenwirkungen in allen Bereichen des Körpers auftreten. Da die Medikamente den körpereigenen Schutz gegen Immunre­aktionen blockieren, wird eine sogenannte Autoimmunreaktion ausgelöst. Das bedeutet, dass sich das Immunsystem zum Teil gegen eigene Zellen und eigenes Gewebe richtet. Nebenwirkun­gen können unmittelbar aber auch Wochen oder Monate später auftreten. Das ist bei den Betroffenen sehr unterschiedlich.

Betroffen sein können unter anderem die Haut, der Magen-Darm- Bereich oder das Hormonsystem. Auch ein insgesamt gestörtes Allgemeinbefinden mit Fieber, starker Erschöpfung (Fatigue) und Schwindel können auftreten.

Vor Start der Therapie mit Immuncheckpoint-Hemmern sollten keine Medikamente, die das Immunsystem unterdrücken, wie bei­spielsweise Kortison, in höheren Dosen eingenommen oder verab­reicht werden. Alle Medikamente sollten vorab von Ihrem behan­delnden Arzt auf mögliche Wechselwirkungen überprüft werden.

Mutationsbasierte Therapien

Mittlerweile gibt es Medikamente, die nur wirken können, wenn entsprechende Mutationen im Tumor vorliegen. In der Regel finden diese derzeit nur Anwendung, wenn der Brustkrebs nicht mehr geheilt werden kann.

Befindet sich eine Mutation im Östrogenrezeptor (ESR1- Mutation), können die Patientinnen mit dem Östrogenrezeptormodulator Elacestrant behandelt werden. Die Mutation wird in der Regel im Blut bestimmt.

Genetische Veränderungen im PIK3CA / AKT / PTEN-Gen können ebenfalls therapeutisch genutzt werden, wenn bereits Metastasen aufgetreten sind. Patientinnen profitieren von einer Therapie mit dem AKT-Hemmer Capivasertib in Kombination mit Fulvestrant. Die Mutationen werden in der Regel im Tumorgewebe nachgewiesen.

Ist die Erkrankung so weit fortgeschritten, dass sie nicht mehr heilbar ist, kann die lindernde (palliative) Behandlung für die Betroffenen noch sehr viel tun, damit es ihnen in der ihnen ver­bleibenden Lebenszeit, die auch jahrelang sein kann, gutgeht.

Befinden sich Betroffene mit Brustkrebs im fortgeschrittenen pal­liativen Stadium, wird in der Regel eine systemische medikamen­töse Therapie eingesetzt, um die Erkrankung zu stabilisieren.

Welche Therapie für Sie infrage kommt, besprechen in der Regel Ärzte aus verschiedenen Fachgruppen in einem gemeinsamen Tumorboard. Je nach Tumorart und Nachweis von genetischen Änderungen des Tumors, können verschiedene Therapien zum Einsatz kommen. Möglich sind beispielsweise eine Chemotherapie, eine endokrine Kombinationstherapie, oder auch Antikörper-Wirkstoff-Konjugate.

In seltenen Fällen wird zusätzlich eine Strahlentherapie oder Operation zur lokalen Kontrolle von Rezidiven ergänzt. Bei Metastasen in den Knochen werden zusätzlich knochenstär­kende Medikamente gegeben.

Alle drei Monate wird überprüft, ob die verabreichten Medika­mente wirken. Lässt die Wirkung nach oder zeigen sie nicht die gewünschte Wirkung, kann so frühzeitig die Behandlung ange­passt werden. Bei vielen Patientinnen kann auf diesem Weg die Erkrankung über lange Zeit stabil gehalten werden, sodass sie im Alltag kaum Einschränkungen haben.

Viele Betroffene mit Brustkrebs leiden unter Schmerzen. Bei ihnen hat die Schmerztherapie Vorrang. Sie erfolgt am besten unter der Aufsicht eines darauf spezialisierten Arztes.

Die Experten empfehlen, Schmerzmedikamente dauerhaft in einem festen zeitlichen Abstand einzunehmen und nicht erst dann, wenn der Schmerz schon eingetreten ist. Die Medikamente werden als Tropfen, Tabletten, Zubereitungen mit verzögerter Freisetzung (Retardpräparate) oder Schmerzpflaster angeboten. Letztere setzen die schmerzlindernden Wirkstoffe beständig über zwei bis drei Tage frei. Die Medikamente können die Betrof­fenen selbstständig (zu Hause) einnehmen.

Um Sie auf die Schmerzmedikamente gut einzustellen – zum Beispiel entsprechend dem WHO-3-Stufenplan –, ist eine enge, vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen Ihnen und Ihrem Arzt erforderlich. Schmerzambulanzen und Palliativstationen, die es an vielen Kliniken in Deutschland gibt, verfügen über besonders erfahrene Ansprechpartner auf diesem Gebiet. Die Anschriften erhalten Sie bei der Deutschen Krebshilfe.

Ausführliche Informationen zur Behandlung von Schmerzen erhalten Sie hier.

Neben den schulmedizinischen Methoden werden bei Brustkrebs auch komplementäre und alternative Behandlungsmethoden angeboten. Worin sich diese unterscheiden und auf was Sie dabei achten sollen, erfahren Sie im Artikel „Unkonventionelle Behandlungsmöglichkeiten”.